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在地老化

  • 中正大學人文與社會科學研
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前世界主要國家的老人照護政策,均以在地老化(aging in place)為最重要指導原則,認為老人應在其生活的社區中自然老化,以維持老人自主、自尊、隱私的生活品質。


而「在地老化」的基本條件是什麼?「家庭」和「社區」的支持顯然是兩個無法分割的條件。作為「在地老化」的最基本單位,「家庭」須具備的條件是子女的人力、時間和經濟資本。然而偏鄉現實的情況是,農村子女大多出外就業,縱使這些外出工作的子女賺再多錢供應年邁父母生活開銷,少了子女的陪伴,這種家庭照顧也是不完整的。相對來說,「社區」的支持可以彌補「家庭」支持的不足,提供照顧的人力、照顧所需的花費和社群的陪伴,從而增加「在地老化」的可能性。因此「家庭」和「社區」的搭配是支持「在地老化」的不可或缺的條件。就臺灣在地老化發展經驗來說,建構實質在地照顧支持網絡是十分重要的課題,唯有如此才能夠幫助偏鄉長者維持一定程度的健康,減少長者入住機構的時間,大幅降低社會照顧成本。因此對臺灣而言,實質的在地老化發展,應首重「社區照顧」的推動。


近幾十年來,社區照顧(community care)已成為許多先進國家落實福利服務的重大政策方向之一,然何謂社區照顧其實是相當難加以定義,從國內、外相關官方政策法案文件或學者論述,其在不同時期、不同發展過程,對社區照顧的定義與意涵亦有所不同。近年來引用最多且影響實務深遠的定義是1989 年英國社區照顧白皮書-照顧人民對社區照顧的定義:讓人民在自己的家或地方社區中類似家的環境下,儘可能地過著正常的生活;提供適當的照護與支持,協助人民得到高度的獨立自主性,並經由基本生活技能的獲得或再獲得,協助其發揮最大的潛能;給予人民對自己的生活方式及所需服務有較大的決定權。


認為社區照顧的核心精神是正常化、獨立自主與自由選擇,其內涵包括以下七點:

  1. 長期照顧:社區照顧的服務對象最主要是需要長期照顧者, 而非短期或急性照顧(acute care)的對象。
  2. 去機構化:以機構外的照顧來取代完全機構( total institution) 的管控,如在宅照顧、團體之家(group home)、老人公寓、社區家園、庇護工場、老人之家、日間照顧、喘息服務、居宿照護(residential care)等。
  3. 減少公共依賴:政府透過民營化、市場化、強制競標(compulsory competitive tendering)、購買服務(purchase of service contracting)、購買者與提供者分離 (purchaserprovider split)、新管理主義(new managerialism)等精神與作法,來減少對公共部門的負擔。
  4. 非正式照顧:鼓勵家人、親戚、鄰里、宗教、朋友、社團加入照顧的行列,擺脫過度依賴正式、專業、專職的服務雇工。
  5. 選擇與參與:讓受照顧者及其家屬有選擇自己生活方式與照顧方式的權利。
  6. 需求導向的服務:案主需求何種服務,就提供給他們,而不是政府有哪些服務,要案主接受那些服務。
  7. 成本考量:不只追求服務的品質,也要考量成本的高低,成本效益的考量成為方案選擇的依據。

國內學者吳淑瓊、莊坤洋也認為不論國家體制為何,其老人福利服務發展策略,均支持社區長期照顧體系的建構,希望以「在地」的服務滿足「在地」人的照顧需求,盡可能延長他們留在社區的時間,因此社區照顧的推動最能滿足老人在地老化的需求。而推動社區照顧的基礎在於服務網絡的建構,而此網絡中應包含著正式部門、非正式部門及其之間的互動。學者黃源協則指出社區照顧之實施著重於網絡的建構與資源的整合;因此彼此各供給部門間能透過網絡的建立,發生整合合作之機制,將使得網絡的建構更趨完整。社政部門與衛政部門協調與整合機制對於社區照顧之重要性,否則將會阻礙了社區照顧照護連續性之發展。由此可見在落實社區照顧中,其跨組織、跨專業間整合之重要性。

關於跨專業整合,觀諸美、加等國,分別在1990年代初期與中期開始提出跨專業之整合照護模式(Burns & Pauly,2002);英國於2003年更具體提出整合照護網絡(Integrated Care Network, ICN)之實施,該網絡的目的在於提供照顧使用權利、重塑照顧服務、地方政府對社會融合(Social Inclusion)更多承諾,形成經濟與其他資源的新來源,工作夥伴的發展與再設計(Rummery & Coleman, 2003)。而我國於2013年整合社政業務與衛生業務成立之衛生福利部,也有加強衛生和社會福利等專業間之協調整合性,以更有效推展各項福利政策之目的。由此可見跨專業、跨政府部門之服務整合,在臺灣也逐漸受到重視。因此,為因應與滿足不同需求福利群,整個照顧網絡的建構、不同部門間的互動與整合,應是福利政策的重心所在。特別是在社區照顧的實務運作,一種為因應複雜需求之包裹式服務的設計,若無法促使顯見或潛在的社會網絡間的互動並加以整合,將可能無法達成社區照顧的目標,進而突顯出如何在實務工作上落實服務整合之重要性與必要性。

就台灣社區照顧相關政策、方案與立法的發展而言,從「民生主義現階段社會政策」開始以社區發展為名所進行的一系列工作,早期社區在提供社會福利的角色上並未被突顯出來,有的也只是歸類在社區發展相關的內文中,象徵性地以一句「推動社會福利」等加以描述,直至「社會福利政策綱領」的提出,社區開始被當作是提供社會福利的一項重要工具,更進一步有相關「福利社區化」內容的提出,也可以說是為而後的「 推動社會福利社區化實施要點」、「 推動福利優先區實施計畫」,甚至「 推動社會福利民營化實施要點」的先導,加上福利立法的朝向社區化的服務輸送方向修正,也使得社區被賦予更重要的角色。社區照顧即在這股趨勢中,成為福利服務輸送的一個新興議題。

當前我國長期照顧政策的基本方向,以「在地老化」為目標,朝向社區(化)照顧來建構一套連續性及多樣化的服務體系,包括居家照顧服務和喘息服務、家庭托顧服務 (和原不屬於計畫中的團體家屋一同被歸為「非自宅的居家照顧服務」)、日間照顧、以及居家護理和社區及居家復健 (內政部核定「建構長期照顧體系十年計畫」,2007),以減緩並延後社會照顧需要對健康照顧體系的「額外」負擔,並建立從社會到健康照顧連結(social and health care nexus)的全人服務。這種以社區為範圍的照顧服務體系,基本上只能符合所謂的「在社區照顧(care in the community)」,但仍不符合社區照顧普遍被應用的完整理念(甘炳光,1995):「由社區照顧(care by the community)」(即使被不完整地理解為發展社區照顧產業的就業雇用關係)及「與社區一起照顧(care with the community)」。

其次,使用者付費原則輔以社會救助辦法的應用,以及委外契約經營和服務購買的商品化關係(機構化),也經常帶來許多社會與經濟難題。因此,我國的老人長期照護政策應全面朝『在地老化』發展,需要努力的方向包含:


  • 評估地區長期照護需求,設定發展目標。
  • 發展多元的『在地』服務,服務當地民眾。
  • 連結資源建構社區照顧網路,提升服務成本效益。
  • 優先提供居家支持服務,降低對機構式服務的依賴。
  • 建構財務制度,支持社區式長期照護體系之發展。